В базовую программу ОМС включены заболевания

Что такое полис обязательного медицинского страхования и какие услуги можно получить.

Полис ОМС предоставляется в рамках специальной программы, действующей в Российской Федерации. Он удостоверяет, что расходы, связанные с вашим лечением, будут покрываться компанией, выпустившей документ. Документ выдается гражданам Российской Федерации бесплатно, без даты истечения срока действия. Согласно закону, при обращении в медицинские учреждения вам необходимо иметь его при себе: без предъявления бумаги при наступлении страхового случая вы получите только экстренную помощь. Если у вас есть полис ОМС, вы можете обратиться в клинику, к которой вы привязаны.

Страхование сегодня

В Российской Федерации существует два вида медицинского страхования: на добровольной основе и обязательное. Цель первого – обеспечение граждан РФ дополнительным перечнем мед. услуг. Оплата за процедуры осуществляется из фонда, который пополняет сам владелец страхового полиса.

Второй вид страхования производится в принудительном порядке. Когда застрахованному лицу потребуется помощь врачей, он сможет обратиться в больницу и бесплатно воспользоваться услугами докторов. Обязательная страховка позволяет обращаться в любые поликлиники по все стране. Предварительно потребуется закрепиться за одной из них. Сделать это можно по телефону или в регистратуре.

На что обратить внимание при оформлении ОМС?

При оформлении полиса ОМС важно правильно выбрать страховую компанию, которая будет выступать посредником между вами и территориальным ФОМС. При этом следует учесть следующие критерии:

  • масштабность охвата территории, на которой можно получить медицинскую помощь – некоторые страховые компании являются региональными: это значит, что при переезде у вас могут возникнуть проблемы с врачебным обслуживанием – придется переоформить полис у другого страховщика;
  • надежность страховой компании – стоит выбирать страховщиков, которые работают не первый год, имеют развитую сеть офисов и хорошие отзывы клиентов: так будет проще получить помощь в конфликтной ситуации.

Топ-10 компаний, занимающихся выдачей полисов

Развитие ОМС в России позволяет выбирать страховщика. Следует обратить внимание на рейтинг, который ежегодно составляет ФФОМС и выгружает на своем официальном сайте. В таблице представлены 10 лучших страховых организаций на 2019 год.

Место Наименование компании Количество выданных полисов, %
1 Росгосстрах-Медицина 14,7
2 МАКС-М 12,5
3 СОГАЗ-Мед 11,8
4 ВТБ МС 10,8
5 Альфа страхование 10,1
6 ВТБ-Медицина 5,3
7 РЕСО-МЕД 4,5
8 Ингосстрах-М 4,3
9 АСТРАМЕД МС 2,5
10 Спасские Ворота-М 2,4

Суть и предназначение полиса ОМС

Что гарантирует страховой полис? Предоставляет бесплатную медицинскую помощь каждому гражданину Российской Федерации. Это право закреплено в Конституции, а финансирование осуществляется через страховые фонды на федеральном и региональном уровнях. Они пополняются регулярными взносами, которые делаются следующим образом:

-работодатели делают отчисления за своих работников;

— за временно безработных платит государство.

Перечень услуг ОМС определяется на федеральном уровне. Регионы также пересматривают условия и, при необходимости, добавляют дополнительные позиции. Если вы не знаете, включен ли ваш случай в базовую программу для региона, обратитесь к представителю страховой компании.

Статья 41 Конституции РФ: о чем она

В статье говорится о праве граждан государства и иных владельцах полисов получать медицинскую помощь от больничных учреждений на бесплатной основе. Оплата за предоставленные врачами услуги производится из гос. бюджета страны.

Также в Конституции содержится информация о развитии системы. В России осуществляется финансирование программ, направленных на создание новых государственных и частных фондов.

В 41 статье сообщается, что правительство обязуется поощрять деятельность организаций, которые будут функционировать для укрепления здоровья всего общества в целом и каждого обратившегося человека.

В соответствии со ста. 41 лица, намеренно скрывающие факт угрозы здоровью или жизни российских граждан, обязаны будут понести за данное действие наказание. Это также подкрепляется федеральными законами государства.

Виды ОМС

Полис ОМС России может быть представлен в трех видах:

  • бумажный, содержащий штрих-код;
  • пластиковый, в виде карты с чипом;
  • электронный, с индивидуальным номером.

Система страхования в рамках медицины

Субъекты и участники, взаимодействую между собой, создавая систему. В процессе функционирования структуры решаются вопросы формирования фондов, из которых в дальнейшем производятся выплаты. Также в процессе взаимодействия происходит распределение финансов.

Основная часть медицинского обслуживания населения России оплачивается из бюджета государства. Регулированием потоков денежных средств занимается Федеральный фонд ОМС.

Права лиц, получивших страховку

Страхователь обладает рядом прав, предусмотренных законодательством РФ:

  • получать помощь медиков по всему государству или в рамках субъекта, где был выдан полис, на бесплатной основе;
  • выбирать страховщика, направив в компанию заявление по правилам законодательства государства;
  • производить замену страховой компании не более 1 раза за 365 (366) дней, если срок договора со страховщиком истек или вы поменяли место жительства (выбор следует сделать до 1 ноября);
  • выбирать медицинское учреждение из тех, которые будут предложены страхователю агентом;
  • выбирать лечащего врача, указав его в заявлении на имя руководителя больницы (самостоятельно или через официального представителя);
  • получать от регионального фонда и мед. учреждений правдивую информацию о качестве и условиях проводимых медиками процедур;
  • требовать от докторов защиту личных данных;
  • получать от страховых и медицинских организаций возмещение ущерба в случае невыполнения или ненадлежащего выполнения ими услуг;
  • требовать защиту прав и интересов, предусмотренных законодательство РФ.

Ответственность медицинских учреждений

Больницы и поликлиники обязаны предоставлять бесплатно мед. услуги застрахованным лицам. При этом проводимые докторами процедуры должны быть надлежащего качества, а назначенные лекарственные препараты избавлять от симптомов заболевания.

Мед. учреждения несут ответственность перед Федеральным фондом, направляя в него отчеты в надлежащей форме.

Также больницы обязаны:

  • вести учет оказанных услуг;
  • предоставлять страховщикам сведения о предоставленной их клиентам мед. помощи;
  • размещать на официальном сайте и других ресурсах достоверную информацию о режиме работы, видах услуг, а также информировать об этом Федеральный фонд и пациентов;
  • использовать медикаменты и расходные материалы, которые были предоставлены государством;
  • сообщать пациентам о наличии платных услуг, если таковые имеются, но не принуждать их приобретать.

В случае нарушения со стороны мед. учреждения пациент в праве потребовать проведения экспертизы. В ее рамках специалисты проводят независимую оценку работы одного или нескольких докторов, а также всей больницы в целом (если это необходимо).

Источник финансирования медицинского страхования

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

  • Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
  • Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
  • Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Законодательное закрепление

Основной нормативно-правовой акт, который регулирует финансирование ОМС – это 326-ФЗ от 29. 11. 2010 года «Об обязательном…” (далее – ФЗ № 326), а именно Глава 5.

Частные положения содержатся в следующих НПА:

  • Глава 34 НК РФ (о порядке, сроках уплаты, размерах перечислений на ОМС за работающих граждан, в том числе, по пониженным тарифам для некоторых категорий плательщиков);
  • ФЗ № 354 от 30. 11. 2011 года «О размере…” (о том, как рассчитывается тариф страхового платежа на медицинское страхование за неработающих граждан);
  • Приказ Минздрава № 182н от 30. 04. 2013 года «Об утверждении…” (о форме справки, который предоставляют страхователи ежеквартально о начисленных и уплаченных страховых взносах за неработающих граждан);
  • Приказ ФФОМС № 229 от 1. 12. 2010 года «Об утверждении…” (об унифицированной форме акта, который составляется должностными лицами ФФОМС или территориальных фондов при нарушении законодательства РФ в части финансового обеспечения обязательного медицинского страхования);
  • Приложение к Приказу Минздравсоцразвития № 1229н от 30. 12. 2010 года «Об утверждении…” (о порядке расходования средств нормированного страхового запаса, предусмотренного в составе расходов бюджета ФФОМС);
  • иные федеральные и региональные нормативно-правовые акты о финансовом обеспечении ОМС.

Финансовое обеспечение ДМС

В отличие от финансового обеспечения ОМС, финансовое обеспечение ДМС осуществляется в основном за счет страховых премий, уплаченных страхователями. Также могут быть и иные источники:

  • средства страховых резервов;
  • собственный капитал страховщика;
  • заемные средства, полученные страховой компанией от банков и иных кредиторов.

Итак, финансовое обеспечение ОМС осуществляется в соответствии с ФЗ № 326 и предусматривает множество различных источников. Остались какие-либо вопросы? Их всегда можно задать в чат. Юрист даст исчерпывающий ответ.

Ставим лайки, делимся статьей в социальных сетях и читаем наши другие материалы – например, о полисе международного медицинского страхования (ММС).

Базовая и территориальная — в чем же отличие?

Базовая — это тот элемент, который гарантирован государством. Территориальная — использует в своем начале все части базовой программы, но за счет дополнительного финансирования, со стороны региона (разработка и утверждение проходят на уровне субъекта Российской Федерации), в котором проживает гражданин, есть возможность получить помощь в более углубленном и расширенном формате.

Важно не путать: базовый ОМС действует по всей России, территориальный же, только в конкретном регионе.

Законодательная база: как определить, что входит в ОМС

Согласно законодательству, граждане Российской Федерации независимо от возраста, пола и социального статуса должны получать одинаковую медицинскую помощь. Это регулируется следующими положениями и актами:

— ФЗ № 326;

— Постановление правительства № 1403 (в нем предусмотрено, что оно включено в основную программу на 2018–2019 годы);
-региональные правила.

Для получения медицинской помощи обращайтесь в учреждения, включенные в программу государственных услуг для ОМС. Если вы хотите получить помощь в медицинских учреждениях, которые не входят в их число, вам потребуется полис добровольного медицинского страхования.

Принципы

Медицинская помощь оказывается в равном объеме для всех, независимо от возраста, пола, социального статуса и места проживания застрахованного. Базовую программу разрабатывает Министерство здравоохранения, территориальные — утверждают органы госуправления. Аккумулированные средства уходят на оплату медуслуг. Процесс находится под контролем страховых компаний, заключивших договоры с определенными ЛПУ.

Полис оформляет Страховая медицинская организация (СМО) через работодателя для трудоустроенных граждан и самостоятельно в случае с нетрудоустроенными. Ежемесячно компании перечисляют 3,6 % от фонда оплаты труда (ФОП) в фонд ОМС, из которых большая часть поступает в территориальные органы, и 0,2 % — в федеральные. Взносы за неработающих осуществляет государство. Документ на ребенка до 16 лет получает один из родителей или официальный представитель.

Не оформляют договор обязательного медицинского страхования на военнослужащих и категории, приравненные к ним, если физическое лицо уже состоит на учете в ведомственном лечебном учреждении.

Оформить полис ОМС могут и нерезиденты, однако для них перечень услуг будет ограниченным

Что входит в бесплатные услуги:

  • неотложная помощь медработников;
  • амбулаторно-поликлиническое обслуживание, в том числе диагностические процедуры с последующим стационарным или домашним лечением (обеспечение лекарствами не предусмотрено программой);
  • госпитализация при обострении хронического или острого заболевания, отравлении, травмах, лечение которых требует постоянного контроля специалистов;
  • госпитализация женщин во время родового периода;
  • плановая госпитализация в отделения с дневным пребыванием в профилактических или реабилитационных целях.

В бесплатной помощи откажут в ряде случаев. Например, если обследование проводится по инициативе обратившегося или застрахованный выразил желание пройти лечение в более комфортных условиях, чем стандартные (в отдельной палате с телевизором и т. д.). Для этих целей разработано добровольное медицинское страхование с расширенным спектром услуг. Не покрывает полис ОМС и оздоровление в санаториях, за исключением детей, которым это показано. Заплатить придется за косметологическое и гомеопатическое лечение, протезирование зубов, дополнительную вакцинацию, дорогостоящие виды помощи: некоторые виды химиотерапии, операции на открытом сердце, реанимацию новорожденных и др.

Если вы хотите пройти обследование анонимно, не рассчитывайте на покрытие стоимости из страховки ОМС

Обязанности страховой медицинской организации

СМО – это защитник интересов застрахованного в области ОМС. Юридическое лицо оплачивает медицинскую помощь, контролирует ее объемы, сроки исполнения, качество и выдает полисы. Организация выполняет следующие функции:

  • информирование о перечне доступных в регионе медучреждений, списке бесплатных услуг, особенностях оформления или переоформления документа;
  • консультации о возможности смены клиники, выборе стационара или лечащего врача;
  • помощь в нахождении выхода из сложных ситуаций: как попасть на прием к востребованному специалисту, избежать уплаты за обследование или расходные материалы, если это предусмотрено программой, и др.;
  • рассмотрение обращения граждан и проведение экспертизы об оказанной медицинской помощи и медико-экономической;
  • консультирование застрахованных по правовым вопросам и др.

В обязанности СМО входит и рассмотрение проблемных ситуаций постфактум. К сожалению, в рамках бесплатной медицины бывают случаи нанесения вреда здоровью в учреждениях ОМС. Если пациент неправомерно понес личные расходы на лечение, он может обратиться в суд с требованием их возмещения. СМО обязана принять меры по защите прав такого застрахованного лица.

Как воспользоваться страховкой ОМС

Независимо от места регистрации полис действителен по всей РФ, а также в других государствах, с которыми Россия имеет соответствующие соглашения. Помимо сведений о владельце, сроке действия и телефоне страховой компании, в документ внесен список учреждений, куда может обратиться застрахованный. Посмотреть их можно также на сайте территориального фонда ОМС или СМО в своем регионе. В любом из медучреждений дают направление на бесплатные обследования и анализы в местную и областную поликлиники, предоставляют информацию о других доступных по условиям договора возможностях.

Бесплатную помощь оказывают:

  • базовые поликлиники;
  • травматологические пункты;
  • кожно-венерологические диспансеры;
  • стоматологические отделения по месту проживания;
  • городские и межрайонные лечебно-диагностические центры;
  • онкодиспансеры;
  • стационары, которые участвуют в программе ОМС.

Владельцы полисов ОМС, зарегистрированных до мая 2011 года, могут заменить их на аналог единого образца по желанию

Порядок переоформления

Гражданам России полис выдается один раз на всю жизнь, однако при смене места жительства его заменяют на другой — по месту регистрации. Озадачиться получением нового документа стоит также при изменении паспортных данных. Накануне увольнения его сдают работодателю, который в течение 10 календарных дней обязан известить об этом страховую компанию. В случае утери (ветхости, непригодности для использования) полиса застрахованный самостоятельно обращается в СК, чтобы документ изъяли из базы и инициировали процедуру оформления дубликата. Стоимость услуги — 0,1 МРОТ.

В разных странах схема обязательного медицинского страхования реализована по-своему. Где-то услуга доступна всему населению, в других государствах — всем, за исключением детей до 18 лет или пожилых, в третьих – исключение составляют люди с хроническими заболеваниями. Наиболее успешной признана американская трехуровневая система: выбрать можно как минимальную программу, так и комплексную с колоссальным страховым покрытием.

Российская система ОМС начала работу в 1993 году и пока далека от идеальной. Однако даже в таком виде она функционирует и обеспечивает определенные гарантии, а с ними — и уверенность в завтрашнем дне каждому владельцу полиса.

Какие виды услуг гарантированы государством

Что должны получать граждане по данным ОМС бесплатно? Основные услуги включают экстренную помощь, устранение угроз для жизни и здоровья человека. Также оказывается амбулаторное лечение:

-посещение врача в клинике, к которой вы привязаны;

— амбулаторное лечение;

— предусмотрена диспансеризация;

— терапия дома или в больнице;

— гинекологические услуги, в том числе ведение беременности.

Стационарная помощь, предоставляемая полисом OMС, подразумевает следующее:

— плановая или экстренная госпитализация по поводу обострения хронических заболеваний;

— пребывание в больнице при выявлении патологии беременности или родов;

— лечение, когда возникает необходимость в стационарном лечении.

Отдельно указывается возможность получения лечения, если для этого требуются высокотехнологичные методы. С 2014 года этот вариант был включен в полис это обеспечило доступность медицины для граждан РФ. Но, чтобы определить, попадает ли конкретный случай под тип заболевания, требующего ВТМ, необходимо учитывать все нюансы этого состояния. Сложности также возникают с квотами — суммами, выделенными на лечение по полису.

Если ваше состояние угрожает жизни (вы отравлены, у вас сломана нога, либо вы получили ожёг), вам не могут отказать в лечении, даже если у вас нет страхового полиса.

Какой список услуг включен в полис OMС: что следует учитывать

Услуги по базовой программе OMС предоставляются по следующим заболеваниям:

-паразитарным или инфекционным;

-болезнях глаз;

-нервной системы;

-болезням крови и кровеносной системы;

-иммунитета;

-болезни органов пищеварения;

-ушные болезни;

-заболевания органов дыхания;

-мочеполовой системы;

-кожные болезни;

-болезни костно-мышечной системы.

Вы также получите помощь при травмах, отравлениях, психических расстройствах, появлении опухолей (диагностика, лечение и, при необходимости, удаление). Также предоставляется бесплатное обслуживание при врожденных пороках развития, хромосомных нарушениях и состояниях, возникающих в перинатальный период.

Кто может получать услуги по полису OMС, включенные в перечень предоставляемых.

На это могут претендовать следующие категории:

— граждане Российской Федерации, получившие полис;

— граждане другого государства, постоянно проживающие в России;

— беженцы (лица без гражданства)

В первом случае полис выдается на постоянной основе, граждане же других стран не пользуются этой привилегией. Для них срок действия OMС истекает в тот момент, когда заканчивается разрешение временного проживания.

Как узнать, включена ли услуга в программу OMС?

Информацию о том, что входит в виды базовой помощи для вашего субъекта Российской Федерации, можно получить непосредственно в страховой компании. Список услуг в рамках полиса ОМС также предоставляется медицинскими учреждениями, хотя на самом деле пациентам спешат предложить на подпись контракта на платное лечение. Можно уточнить перечень бесплатных услуг на сайте Федерального фонда ОМС, но трудно разобраться в деталях.

Где можно лечиться с полисом ОМС

После получения полиса ОМС, необходимо прикрепиться к медицинской организации. Для этого застрахованный обращается в территориальное медицинское учреждение, пишет заявление о прикреплении, прилагая необходимые копии документов. А именно: копия паспорта, копия медицинского полиса, копия пенсионного страхового свидетельства.

Прикрепление к поликлинике позволит гражданам записываться к специалистам через мобильный, или стационарный компьютер, вызывать врача на дом, а также диспансеризироваться.

В Москве в данный момент существует ЕМИАС — это единая медицинская информационно-аналитическая система.

Основные параметры — высококачественное, комфортное и быстрое предоставление услуг для граждан. Избавление медицинского персонала от излишней бумажной работы, а руководству упростить анализ большого количества информации для улучшения и модернизирования системы здравоохранения.

Данная система позволяет:

Гражданам Москвы:

  • получать информацию о графике работы специалистов;
  • удобная запись на прием;
  • получать больше внимания от специалиста (врач заранее знает, кто записан на прием).

Медицинским работникам учреждений Москвы:

  • упрощать административную работу;
  • уделять больше времени больным;
  • мгновенная загрузка истории болезни;
  • упрощать выдачу рецептов (используя электронную форму);
  • планировать вторичный прием пациента.

Система ЕМИАС включает в себя следующие виды сервисов:

  • сбор информации о работе подразделений медицины;
  • электронная регистратура — эффективное управление потоками пациентов;
  • электронные карты больных — систематизация и унификация данных о пациенте;
  • электронные рецепты — позволяет максимально быстро выписать нужные препараты;
  • листки нетрудоспособности — позволяет выписывать электронный больничный лист больному;
  • лабораторный сервис — новые стандарты клинико-диагностической работы;
  • персонифицированный учет;
  • облачная бухгалтерия.

Цифровые системы значительно облегчают жизнь людей. Больные избегают изнурительного ожидания своей очереди в бесконечных очередях, записываясь заранее на прием. Иногородние — избегают двойного обращения в организацию по одному и тому же вопросу (например, запись к врачу). Получение справок различного характера,стало быстрее и проще. Прохождение медицинских комиссий улучшилось по качеству за счет увеличения количества времени на осмотр. Электронную карту, а также сколько было потрачено средств на лечение также можно увидеть в личном кабинете. По такой цифровой истории болезни можно отследить динамику: положительную или отрицательную. Такие блага, несомненно, скажутся на улучшении качества жизни человека.

Где можно найти список оказания услуг по ОМС: как уточнить нюансы

В некоторых случаях достаточно обратиться в страховую компанию, чтобы не платить за дорогостоящее обслуживание. Позвонив по телефону, указанному на полисе, вы узнаете, что не все так страшно, как говорил доктор.

Например, стало необходимо удалить кисту. Врачи, скорее всего, скажут, что бесплатная операция по полису будет очень травмирующей, но при заключении договора на платное обслуживание вмешательство будем минимальным и менее травмирующим. Тогда необходимо подключить специалистов страховой компании, и операция может быть выполнена с использованием современных методов.

Перечень бесплатных анализов и тестов по полису.

Позвонив по телефону, указанному в полисе, можно узнать список бесплатных анализов по полису OMС. Ведь иногда сами врачи не знают, должен ли пациент платить: в законодательстве нет утвержденного перечня.

Например, в случае диабета вам назначают анализ крови на уровень сахара. Это делается бесплатно, потому что это входит в стандарт лечения. Но для выявления причин сбоя в организме требуется комплексное обследование. Это включает в себя тестирование гормонов, которое проводится не в каждой клинике из-за отсутствия оборудования. В результате врач рекомендует обратиться в частную лабораторию. Но стоит ли немедленно или можно добиться бесплатного обслуживания?

Чтобы найти ответ на вопрос, действуйте следующим образом: во-первых, проверьте, включено ли заболевание в основную программу обязательного страхования. Если вы найдете правильную позицию, откройте стандарт лечения на веб-сайте Министерства здравоохранения и найдите анализ. Если его нет в списке, тогда вы должны тратить деньги.

Обычно во всероссийские и территориальные списки анализов включается следующее:

1) исследование на сифилис, ВИЧ и т.д.;

2) обнаружение гельминтов в кале;

3) общий и клинический анализ крови;

4) УЗИ, МРТ, КТ;

5) Рентген

6) биопсия;

7) общий анализ мочи и кала;

8) тестирование глюкозы;

9) соскобы кожи, мазки слюны.

Полный список должен быть уточнен в зависимости от региона вашего проживания.

Вы долго лечитесь, сдаете анализы, делаете обследования, а прогресса нет?

Страховщик не заинтересован в бесконечной оплате расходов. Это значит, что после вашего очередного обращения он свяжется с экспертами. Они будут запрашивать первичную медицинскую документацию и проверять, не допустил ли врач каких-либо ошибок в лечении. Другими словами, список услуг OMС включает в себя бесплатный контроль качества обслуживания.

Перечень услуг диспансеризации по ОМС

Бесплатно проверить свое здоровье имеют право застрахованные граждане: от 18 до 39 лет раз в три года, после 40 лет — каждый год.

На начальном этапе диспансеризации происходит:

  • оформление анкеты и флюорография;
  • определение избытка/дефицита массы тела;
  • измерение давления, в том числе внутриглазного;
  • анализ крови на сахар и холестерин;
  • снятие электрокардиограммы;
  • исследование кала на скрытую кровь;
  • выяснение вероятности сердечно-сосудистых заболеваний;
  • осмотр и анализы в зависимости от пола.

После получения результатов перечисленных обследований и при обнаружении оснований, врач назначает дополнительно: рентген и КТ легких; гастроскопию; колоноскопию; консультацию профильного специалиста.

Правительство нашей страны объявило 2020 г. годом всероссийской диспансеризации.

Своевременной диагностике онкозаболеваний в рамках ОМС 2020 г. будет уделяться особое внимание. Во время диспансеризации пациенты смогут пройти скрининг на выявление раковых заболеваний основных органов.

Чтобы войти в список лиц, подлежащих бесплатной диспансеризации, необходимо иметь полис, закрепиться за поликлиникой и подходить по возрастному критерию.

Стоматологические услуги в рамках полиса OMС

Часто задается вопрос о том, предоставляются ли бесплатные стоматологические услуги по медицинскому полису. Если вы не хотите платить стоматологу, рассчитывайте на следующее:

1) вам произведут осмотр полости рта;

2)вылечат воспаление;

3)поставят пломбы;

4) удалят зубной налет (до 6 зубов);

5)сделать шинирование быстротвердевающим пластмассовым материалом

6)окажут помощь в лечении гиперчувствительности или заболевании слюнных желез;

7)удалят зуб (в том числе сложные случаи), вскроют абсцесс и в общем проведут хирургические процедуры;

8)сделают рентген обследование

Но не все так радужно, поскольку в список свободных позиций по ОМС включены только самые простые варианты. Например, пломба будет поставлена из цемента; За использование светоотверждаемых импортных материалов придется оплачивать.

Что касается протезирования, то использование металлокерамики или изготовление бюгелей остается платным. Преимущества предоставляются для некоторых категорий (инвалиды, ветераны), но вставленные челюсти не будут сделаны из дорогих материалов.

Чтобы получить стоматологическую помощь в рамках территориальной программы ОМС, обратитесь в поликлинику.

Заинтересовавшись, какую помощь стоматолог оказывает в политике по ОМС, вы увидите разницу в регионах. Если поликлиники в процветающей Москве предлагают лечение не хуже, чем у частных собственников, то в небольших городах ситуация меняется. В зависимости от региона, список бесплатных услуг варьируется от 20 до 200 позиций. Речь не идет о протезировании для обязательного медицинского страхования: по многим предметам оно даже не предоставляется ветеранам или инвалидам. Как получить стоматологическое лечение, но не платить за него?

Врачи рекомендуют чаще посещать клинику: пациенты часто ходят с кариозными зубами более одного года. И они обращаются за помощью, когда дело доходит до дорогостоящего вмешательства. По заверениям стоматологов, до 70% средств, выделяемых по программе OMС, расходуется на лечение осложнений кариеса. Если вы не хотите платить, проходите профосмотр 1-2 раза в год.

Уязвимость тарифообразования

Среди российских регионов существенные проблемы в сфере оказания услуг по программе ОМС отмечаются, например, в Дагестане. Как сообщил ТАСС главный врач Республиканской клинической больницы (РКБ) Газиявдибир Мусаев наиболее недофинансированными оставались онкологический и высокотехнологичный виды медицинской помощи. «Высокотехнологичная помощь либо при лечении терапевтических больных, либо при хирургических вмешательствах требуют более дорогого обеспечения в плане медикаментов и в плане инструментов, расходного материала. Обычные стандарты лечения не покрывают эти расходы, поэтому требуется большее финансирование, чтобы могли позволить себе скупать более дорогие, более эффективные препараты или расходный материал», — рассказал собеседник агентства.

Вторым направлением по уязвимости из-за недостатка средств является онкологическая помощь, но, по словам Мусаева, решению этой проблемы в 2019 году будет уделено особое внимание. «Я опираюсь на то, что мы сейчас формируем бюджет на следующий год, при этом у нас иногда периодически проходят совещания, согласования с ФОМС, и мы видим, что они действительно заинтересованы и существенно увеличивают финансирование тех или иных профилей, наиболее уязвимых», — заключил глава РКБ Дагестана.

Мусаев отметил, что нехватка финансирования является комплексной проблемой, и решаться она должна не только за счет средств ФОМС, но и за счет правильного выстраивания экономики больниц. «Немалая часть зависит еще и от самих клиник, насколько они рачительны и насколько они продуманно используют выделенные средства. Ведь можно 10 препаратов приобрести и вылечить 10 больных, а можно с таким же эффектом купить препараты чуть меньшей эффективности, но вылечить 100 больных, но при этом результативность лечения будет фактически одинакова», — пояснил Мусаев.

Схожего мнения придерживается вице-спикер псковского областного собрания депутатов, заслуженный врач РФ Виктор Антонов. «Каждый год ФОМС с комитетом здравоохранения области формируют план для каждого лечебного учреждения, так называемый госзаказ. Последние три-пять лет, как только ноябрь, так этот госзаказ в псковской областной больнице вдруг заканчивается и начинается чехарда: больным переносят плановые операции, плановые госпитализации на следующий год <…> Всему виной система тарифообразования, планирование такое, это нерациональное использование денежных средств», — сказал Антонов.

В 2018 году сложности с финансированием услуг по программе ОМС возникали и в Якутии, в частности в сфере стоматологической помощи. Как сообщила ТАСС заместитель председателя правительства Якутии Ольга Балабкина, заболевание кариесом является краевой патологией вследствие климатических условий — мало солнца, недостаток витаминов. «Объемов стоматологической помощи и их финансового обеспечения по установленным нормативам не хватает, при этом имеется достаточное количество стоматологических клиник, включая частные, уже к I полугодию годовые объемы по частным клиникам практически выполнены. Решение проблемы в 2019 году планируем посредством внедрения способа оплаты — подушевого финансирования стоматологической помощи на прикрепившихся лиц», — подчеркнула Балабкина.

Как лечить зубы по полису ОМС

Обратите внимание: когда вы приходите к стоматологу с острой болью, он может предложить платное лечение. Воспаление зубов мудрости становится частой причиной жалоб, и врачи смогли монетизировать схему. Говорят, что пациенту необходимо пройти многочисленные анализы, а в некоторых случаях — и пойти в больницу, потому что нужна сложная операция. В качестве альтернативы они предлагают платную услугу: становится ненужным исследовать кровь на гепатит и изучать ее биохимический состав.

Когда человека с острой болью спрашивают, хочет ли он пройти обследование и дождаться результата или получить помощь за деньги, выбор очевиден. Главное, что вы сохраняете чек и обращаетесь в страховую компанию, а при необходимости в фонд OMС. В таких случаях медицинское учреждение должно вернуть вам деньги.

Как получить лечение по полису OMС в поликлинике

Чтобы получить медицинскую помощь по программе OMС, обратитесь в клинику, к которой вы привязаны. Если вы еще не выбрали поликлинику, определитесь с вариантом и обратитесь в выбранное учреждение. Вам понадобятся следующие документы:

-паспорт гражданина Российской Федерации;

— страховой номер индивидуального лицевого счёта (СНИЛС)

-полис OMС;

-если вы оформляете документы на ребенка — заявление представителя;

-если вы сами прикрепляетесь, ваше заполненное заявление.

Позаботьтесь об этом заранее, потому что персоналу предоставляется 4 рабочих дня для проверки предоставленной информации. Также выясните, есть ли в клинике отделение гинекологии и стоматологии. Если они доступны, не нужно будет подавать новые заявки; В других случаях выберите подходящую клинику.

Как получить помощь, если услуга включена в полис OMС

После того, как вы прикрепились к клинике, обратитесь за помощью к терапевту. Он определит дальнейшие меры: в рамках полиса ОМС нельзя просто прийти в кабинет и заявить, что вам нужен рентген или МРТ.

Сроки оказания помощи зависят от региона, поэтому нужно уточнить условия в конкретных случаях.

Несмотря на согласованные сроки, экстренная помощь должна быть оказана вам немедленно. Наличие ОМС или привязанности к клинике не обязательно.

Как получить направление на операцию по полису OMС

Если вам необходимо серьезное лечение, действуйте следующим образом:

1. После прикрепления нужно записаться на приём к соответствующему врачу. Когда вы сдадите анализы и пройдёте соответствующее обследование, вы будете отправлены на комиссию.

2. Она примет решение, и вы получите направление на госпитализацию от своего врача. При необходимости вам нужно будет пройти дополнительные анализы

3. Оформите пребывание в больнице.

На практике пациенты сталкиваются с необходимостью долго ждать бесплатной операции. Если вам не предоставят необходимого лечения в течение шести месяцев, подайте жалобу в ФОМС.

Полис также предоставляет услуги по реабилитации пациента: при необходимости вы можете получить путёвку в санаторий у своего врача.

Где пройти лечение бесплатно, если оно включено в полис OMС

Вы можете обратиться не только в государственную клинику, но и в частную. Действительно, с 2011 года таким учреждениям было предоставлено право участвовать в системе обязательного медицинского страхования. Чтобы выяснить, есть ли поблизости частные клиники, участвующие в программе, поищите на сайте территориального фонда местного самоуправления вашего региона. Другой вариант — обратиться в страховую компанию. Она предоставит необходимую информацию и поможет вам.

Не все так радужно: коммерческие учреждения, участвующие в программе, преследуют свои интересы. Они не просто предоставляют бесплатное лечение, которое включено в страховку. Основная цель — предложить пациентам дорогостоящие «сопутствующие» процедуры, провести обследование, убедить в необходимости дополнительных анализов. Откровенно говоря, такие методы, как «раннее выявление рака по крови», также возможны. Если вам предлагают это лечение, обратитесь к представителю страховой компании. Он определит, есть ли необходимость в процедуре, и скажет, нужно ли за нее платить.

Также можно выбрать, где проходить лечение в государственных клиниках. Если вы хотите получать медицинскую помощь в клинике, расположенной напротив вашего места работы, а не по месту жительства. Зайдите в выбранное учреждение и напишите заявление на имя главного врача. Укажите следующее:

-фактический адрес;

-место регистрации;

-Номер OMS;

-адрес клиники, к которой вы прикреплены.

В течение 12 рабочих дней информация будет проверена, и вы будете переведены в выбранное учреждение.

Что не входит в бесплатное лечение по полису

Вы не должны рассчитывать на бесплатное лечение в следующих случаях:

1. Вы обратились в клинику, которая не участвует в программе по ОМС. Это происходит даже в тех случаях, когда вы ранее обслуживались по страховке в данной клинике. Наложения возникают из-за того, что учреждения ежегодно подают заявку на участие: если срок истек, а клиника не продлила его, вам придется лечиться за деньги. Поликлиника может обслуживать только конкретные направления по ОМС (гинекология, стоматология), поэтому уточняйте условия.

2. OMС не включает заболевания, передающиеся половым путем, ВИЧ, СПИД, туберкулез, некоторые виды стоматологических и ортопедических услуг. Программа не оказывает помощь при психических заболеваниях и расстройствах поведения. Не получать услуги паллиативной помощи (облегчение страданий в неизлечимых случаях). Но это не значит, что вам придется оплачивать услуги из своего кармана, поскольку в регионах существуют отдельные программы.

3. Анализы и обследования, которые вы делаете по собственной инициативе, не оплачиваются государством. Программа не включает гомеопатическое и косметологическое лечение, а также анонимные услуги. Последние предоставляются только в исключительных случаях, предусмотренных законом.

4. Если вы хотите получить повышенный комфорт, отдельную комнату, отдельную кровать, вы должны заплатить за них. Страховка не включает расходы на отдельную должность медицинского работника в вашем отделении. Вы также получите дополнительное питание за свой счет.

5. Консультации и лечение на дому, за исключением случаев, когда пациент не может посещать медицинское учреждение по состоянию здоровья, должны быть платными.

Условия должны быть уточнены в каждом конкретном случае, поэтому не стесняйтесь обращаться к представителю страховой компании.

Что делать, если вам не предоставляют услуг, включенных в ОМС

Вы уверены, что услуга должна предоставляться ОМС бесплатно, но вам отказано? Примите следующие меры:

-проконсультируйтесь с главным врачом;

-свяжитесь с представителями страховой компании;

-позвоните в ФОМС (номера телефонов указаны на стенде в медицинском учреждении).

Если у вас нет времени, чтобы выяснить это, и вы были вынуждены платить за помощь, предупредите, что вы сохраните чек. С этим документом вы подадите жалобу на действия медицинского учреждения, и оно вернет вам деньги.

Если вам понравилась эта статья, я буду благодарна Вам за её распространение в социальных сетях, это займет всего несколько секунд, но это поможет мне опубликовывать больше интересных и познавательных материалов. Для распространения статьи вам необходимо нажать «поделиться» или просто нажать на значок рупора под статьёй.